La necesidad de estudios adicionales sobre la seguridad de la ultrasonografia o ecografía prenatal

La siguiente es una discusión sobre la necesidad de realizar más estudios sobre la seguridad de la ultrasonografía prenatal. Yo creo que el ultrasonido puede ser un factor de riesgo para el autismo y discutiré el porque en un blog en el futuro. Mientras tanto me gustaría dar a conocer el problema de la ultrasonografía prenatal independientemente de la supuesta relación con el autismo. Los párrafos están tomados de una pequeña beca o subvención escrita conjuntamente con Emily Williams y Cyndi Corbett. Emily ha escrito mucho sobre el tema, y ​​es posible que las personas interesadas también deseen leer su blog: http://insolemexumbra.wordpress.com/2013/01/10/the-biology-of-ultrasound/ Además, Parrish Hirasaki ha desarrollado una pagina en el internet dedicada a la promoción de estudios sobre la seguridad de la ultrasonografia prenatal: http://www.ultrasound-autism.org/?page_id=19
Significado

Los científicos comenzaron a reconocer los efectos de cavitación e hipertermia inducidos por la ultrasonografia en la década de 1950, sin embargo, durante los últimos años hemos obtenido conocimiento adicional sobre mecanismos de daño por ultrasonido. Aunque todavía hay mucho que no sabemos acerca de la interacción de las ondas de ultrasonido a diferentes intensidades y frecuencias con el tejidos biológico, sí sabemos que los mecanismos no-cavitacionales y potencialmente perjudiciales son activos por debajo de los limites de seguridad actualmente utilizados en la practica clinica (Johns 2002). Desafortunadamente, cada década desde la introducción del ultrasonido en la medicina obstétrica su popularidad y uso ha aumentado vertiginosamente, aumentando simultáneamente el riesgo de efectos secundarios adversos. En la obstetricia moderna, es una práctica habitual el utilizar la ecografía para el diagnóstico y la fecha del embarazo, así como para vigilar el crecimiento del feto, a pesar de que estudios han sugerido que los riesgos pueden ser mayores que los beneficios en tales circunstancias (Tarantal y Hendrickx, 1989; Newnham et al. 1993). Incluso las mujeres que no experimentan embarazos de riesgo generalmente reciben múltiples ulrasonografias (You et al. 2010). Estudios exhaustivos de seguridad no se han realizado a pesar de la creciente evidencia de que la ultrasonografia es una herramienta potencialmente peligrosa que requiere la máxima delicadeza y cautela en su aplicación.

Diversos investigadores han puesto en duda la seguridad de la ecografía, a pesar de que la exposicion típica no parece causar malformaciones evidentes. Varios reportes, Holanda y Apfel (1990), Frizzell (1988), Kremkau (1984), el Consejo Nacional de Protección y Medición de Radiación (Nyborg et al. 1983), y los Institutos Nacionales de la Salud Comité de Consenso (1984) convergen en su opinión que “la ultrasonografia diagnóstica no es totalmente inocua y se recomienda un numero mayor de investigaciónes dirigidas específicamente a sistemas de pruebas que proporcionan una mejor base de datos para el desarrollo de estimaciones razonables de los efectos biológicos y de riesgo” (Institutos Nacionales de la Salud Comité de Consenso, 1984, p. 2059).

En un estudio realizado en 1989, Hendrickx Tarantal utilizaron monos macacos expuestos a ultrasonidos prenatales cinco veces por semana en días gestacional (DG) 21 a 35, tres veces por semana en DG 36-60, y una vez a la semana en DG 61-150. Cada examen duró 10 minutos con una producción acústica dentro de los rangos de seguridad utilizados actualmente por los obstetras. Los autores informaron de una diferencia significativa en los monos que recibieron ultrasonografía, en comparación con los controles.  Entre estas diferencias se encontraron alteraciones de peso al momento de nacer, en la longitud cráneo-caudal, niveles generalmente reducidos de actividad física, y reducciones en el numero de glóbulos blancos compuestos de  neutrófilos segmentados y monocitos. Todos los efectos se normalizaron para la edad de 5-6 meses. No está claro si este fenotipo neonatal resultó solamente de mecanismos no-cavitacionales o umbrales de cavitación que se había logrado aún a la baja intensidad de 12 mW ∙ cm-2. Sin embargo, el estudio refleja que en el simio, ultrasonografias frecuentes estan estrechamente correlacionado con el peso neonatal. Newnham et al. (1993) sometieron 1415 mujeres con embarazos simples a exámenes de ultrasonido a 18, 24, 28, 34, y 38 semanas de gestación, mientras que un grupo control de 1419 mujeres recibieron un solo ultrasonido en la semana numero 18. La restricción del crecimiento intrauterino fue significativamente mayor en el grupo experimental reflejada por el peso al nacer, de tal manera que un número significativo de niños cayó por debajo del percentil décimo y hasta la marca del percentil tercero.

El ultrasonido puede tener efectos teratogénicos sobre el desarrollo de la corteza del cerebro. Ang et al. (2006) fueron los primeros en ilustrar que la exposición al ultrasonido altera la migración de celulas a la corteza en el cerebro de ratones. El ultrasonido también influencia la proliferación de diferentes poblaciones de células germinales (Young y Dyson 1990; Doan et al 1999; Zhang et al 2003) debido a ateraciones de ciertos factores de crecimiento (Olkku et al 2010;. Burks et al 2011). En efecto, el ultrasonido puede desencadenar la regeneración del tejido oseo (Olkuu et al. 2010). También tiene efectos similares de crecimiento sobre condrocitos (células que producen el cartílago) (Takeuchi et al. 2008). El efecto del ultrasonidos sobre las células germinales pudiera explicar fácilmente las anomalías migracionales observadas por Ang et al. (2006).
Necesidad de Investigación Sobre la Seguridad del Ultrasonido

Durante las primeras décadas del uso de ultrasonido en la atención prenatal, el FDA regulo estrictamente los niveles absolutos de intensidad para poder aplicar la tecnica. Ahora, sin embargo, el riesgo se evalúa en tiempo real siguiendo los índices térmicos y de cavitacion tan sólo disponibles en la pantalla del propio equipo. Esto ha transferido el control sobre la tecnica de una autoridad reguladora (FDA), a el usuario (Barnett et al. 2000). Para complicar las cosas, la fiabilidad de la máquina es disputada. Recientemente, una serie de estudios de evaluación de las tasas de error de transductores de ultrasonido reveló que, de los siete equipos examinados de diferentes fabricantes (un total de 676 transductores), en promedio el 40% de los transductores eran defectuosos (Mårtensson et al. 2009). Todas las empresas analizadas mostraron un mínimo de tasa de error del 20%, mientras que una empresa probó tan alto como 67%. Un estudio independiente realizado por el mismo grupo de investigación mostro que de los transductores de ultrasonido en un hospital, 81 de las 299 máquinas en uso activo eran defectuosos (Mårtensson et al. 2010). Es imperativo que las máquinas de ultrasonido realizen como han sido destinadas: transductores defectuosos nos llevan a la pregunta de si los índices de seguridad se pueden medir confiablemente. Con el equipo defectuoso actual, no hay forma de asegurar que las exposiciones realizadas no están alcanzando niveles dañinos.

Además del uso de transductores cuestionable, los profesionales que habitualmente utilizan la ecografía en sus prácticas parecen estar mal educados sobre los posibles riesgos de la exposición al ultrasonido. En una encuesta de 130 usuarios, el 82.3% no logró demostrar la comprensión del término “índice térmico” y el 96.2% no logró demostrar comprensión del “índice mecánico”, que mide los niveles de cavitación en el tejido.  Alarmante, sólo el 20% de los usuarios sabía donde estos índices de seguridad se encontraban en las máquinas (Sheiner et al. 2007). Mientras que la seguridad del paciente depende ahora del rendimiento de la máquina y el juicio del usuario, está claro que la desregulación del FDA ha transferido la seguridad de la tecnica a los hombros de un equipo defectuoso y al bajo nivel educativo de los usuarios.

La preocupación que he presentado es de como una técnica tan ampliamente utilizada ha disfrutado de poco en términos de estudios de seguridad. A principios de la década de 1990 se desregulo el uso del ultrasonido y los niveles de energía se les permitió aumentar en casi ocho veces, desde 94 hasta 720 nW cm-2 (Nelson et al, 2009;. Williams y Casanova, 2013). Es por lo tanto que los pocos datos disponibles sobre la exposición fetal en la ultrasonografia de diagnóstico y la falta de investigación sobe el mismo se ha denominado como “atroz” (Abramowicz, 2007).

Si lector está interesado en el tema de este blog también encontrará interesante leer el nuevo libro de Jennifer Margulis: “El negocio del bebé”, Nueva York: Scribner, 2013. Además, David Blake tiene una petición bajo change.org que aboga por más estudios de seguridad para el ultrasonido prenatal

Bibliografía y referencias citadas

Abramowicz JS. Prenatal exposure to ultrasound waves: is there a risk? Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 29: 363–7

Ang ES Jr, Gluncic V, Duque A, Schafter ME, Rakic P. Prenatal exposure to ultrasound waves impacts neuronal migration in mice. Proc Natl Acad Sci USA. 2006; 103: 12903–10

Barnett SB, Ter Haar GR, Ziskin MC, Rott HD, Duck FA, Maeda K. International recommendations and guidelines for the safe use of diagnostic ultrasound in medicine. Ultrasound Med Biol. 2000; 26, 355–66

Braitenberg V, Schüz A. Cortex: statistics and geometry of neuronal connectivity. Springer Verlag, Berlin, 1998

Burks SR, Ziadloo A, Hancock HA, Chaudry A, Dean DD, Lewis BK, Frenkel V, Frank JA Investigation of cellular and molecular responses to pulsed focused ultrasound in a mouse model. PLoS One. 2011; 6: e24730

Doan N, Reher P, Meghji S, Harris M. In vitro effects of therapeutic ultrasound on cell proliferation, protein synthesis, and cytokine production by human fibroblasts, osteoblasts, and monocytes. J Oral Maxillofacial Surg. 1999; 57: 409–19

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