El misterio de la sonrisa evanescente y el autismo: la secuencia de Moebius

Hace muchos años, mientras hacía mi entrenamiento de residencia en Neurología vi a una paciente que no podía sonreír o fruncir el ceño. Tenía una mirada en blanco y había sido así desde nacimiento. Tenía unos 16 años cuando la vi por primera vez en una consulta externa y me preguntaba si yo la podía ayudar. Después de tomar el historial y hacer un examen físico/neurológico hice un diagnóstico de una secuencia de Moebius (también denominada Möbius). Lamentablemente no pude hacer mucho por ella. La expresión facial tipo máscara no era estoicismo, sino una discapacidad neurológica. Ella estaba realmente sufriendo en su interior. Siempre me he acordado de su visita, la forma en que salió de mi oficina, cabizbaja, y mi frustración al no poder ayudarla.

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Figura: Paul Julius Moebius era un neurólogo clínico e investigador de fama internacional. Él hizo muchas contribuciones a la medicina, pero su nombre se asocia principalmente con el síndrome de Moebius. Algunas de sus obras, por desgracia, demuestran la actitud de un misógino.

El síndrome de Moebius fue descrito por primera vez por Harlan en el 1880. Posteriormente el neurólogo alemán Paul Julius Moebius (ver figura anterior) proveyó descripciones más amplias en el 1888 y el 1892. El síndrome de Moebius es una condición congénita, estática, que afecta principalmente a los músculos que controlan la expresión facial y el movimiento de los ojos. Los pacientes no pueden fruncir el ceño o hacer muecas y muchos no pueden mover los ojos lateralmente. La combinación de signos puede ser producida por varios trastornos que afectan ya sea la musculatura facial, las células de la médula espinal o los nervios periféricos. El hecho de que muchas etiologías conocidas proporcionan la misma constelación de signos hacen de la condición una “secuencia”, pero, en la literatura general, se alude más comúnmente como un síndrome. Nota:En este sentido el autismo debe ser considerado una “secuencia ” no como un síndrome.

La secuencia de Moebius es el resultado de la falta de desarrollo de varios núcleos del tronco cerebral. Parálisis bilateral del nervio motor ocular externo (VI par craneal) provoca que algunos individuos afectados tengan convergencia de sus ojos (sus ojos se vuelven hacia adentro). La disfunción de otros nervios craneales son comunes. Debido a que múltiples nervios craneales pueden estar involucrados, los pacientes pueden tener un déficit mayor en lenguaje y comunicación de lo previsto por un coeficiente intelectual normal. La expresión de su rostro a veces se malinterpreta como apatía o antipatía. Otros síntomas de la enfermedad incluyen la atrofia de la lengua, parálisis del paladar blando, y la sordera. Puesto que los nervios que inervan los músculos de la masticación a veces se ven afectados, la mandíbula puede carecer de estimulación apropiada para su crecimiento durante el desarrollo fetal (micrognatia).

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En algunos casos, un período de hipotensión (hipotensión materna o una amenaza de aborto debido a un desprendimiento prematuro de la placenta) ocurriedo alrededor de 4 a 6 semanas antes del nacimiento puede proporcionar una lesión en la parte central del tronco cerebral; area donde se encuentra el nervio facial. El resultado final es la muerte de las células que inervan los músculos faciales y la acumulación gradual de depósitos minerales. Puesto que existe una estrecha asociación anatómica entre el nervio facial y el núcleo de células que proporcionan la mirada lateral, generalmente ambos están afectados de forma concomitante.

Varios genes están involucrados en la secuencia de Moebius y la literatura ahora hace referencia a los síndromes de Moebius 1 , 2 , y 3. Sin embargo, estos casos genéticos representan sólo una pequeña fracción de todos los casos de Moebius. El pronóstico depende de si los centros del tronco cerebral para la respiración y la deglución se ven afectados.

Algunas investigaciones sugieren que los individuos con secuencia de Moebius tienen más probabilidades de presentar síntomas autistas que la población general. Un estudio de 17 niños y jóvenes adultos con la condición reveló que el 40 % de los mismos mostraban muchos de los síntomas de los trastornos del espectro autista (Gillberg y Steffenburg , 1989). La alta prevalencia ha sido corroborada en algunas series (Johansson et al., 2001), pero minimizada en otras (Briegel et al., 2009).

En el 1990 la Dra. Patricia Rodier creo olas en el mundo del autismo cuando publico el caso de una persona autista quien al examen post mortem mostró ausencia casi total de varios núcleos del tronco cerebral. Es muy posible que el paciente que ella examinó tenía la secuencia de Moebius. En su informe inicial la Dra. Rodier informó que los hallazgos neuropatológicos eran similares a los observado en ratones cuyo material genético había sido manipulado (Hoxa-1 knock-out). A continuación, ella tomó esta observación y examino una población de individuos con TEA para variaciones del gen Hoxa1. Sus hallazgos ayudaron a confirmar que Hoxa1 es un gen de susceptibilidad para el autismo. Estudios neuropatológicos en ASD no han reportado anomalías consistentes para ayudar a sostener un papel crítico del tronco cerebral en el autismo, pero más investigación es, sin duda, requerida en esta área (http://bit.ly/10FY4x6 ).

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Figura: La difunta Patricia Rodier murió en el 2012 a la edad de 68 años. Dr. Rodier fue una embrióloga especializada en afecciones del sistema nervioso central.

Lo que parece de importancia es que un gran número de niños expuestos a la cocaína o el misoprostol en el útero manifiestan sintomatología autista. Tal vez no sea coincidencia que gran número de pacientes con secuencia de Mobius están asociados con la exposición prenatal de las mismas sustancias químicas (Kankirawaana et al, 1993; Bandim et al, 2003) .

Referencias

Bandim JM, Ventura LO, Miller MT, Almeida HC, Costa AE. Autism and Mobius sequence: an exploratory study of children in northeastern brazil. Arq Neuropsiquiatr 61(2A):181-6, 2003.
Briegel W, Schimek M, Kamp-Becker I< Hofmann C, Schwab KO. Autism spectrum disorders in children and adolecents with Moebius sequence. Eur Child Adoles Psychiatry 18(8):515-9, 2009.
Gillberg C, Steffenburg S. Autistic behavior n Moebius syndrome. Acta Paediatr Scand 78(2):314-6, 1989.
Johansson M. Wentz E, Fernell E., Stromland K, Miller MT, Gillberg C. Autistic spectrum disorders in Moebius sequence: a comprehensive study of 25 individuals. Dev Med Child Neurol 43(5):338-45, 2001.
Kankirwatana P, Tennison MB, D’Cruz O, Greenwood RS. Mobius syndrome in infant exposed to cocaine in utero. Pediatr Neurol 9(1):71-2, 1993.
Rodier PM, Ingram JL, Tisdale B, Nelson S, Romano J. Embyological origin for autism: developmental anomalies of the cranial nerve motor nuclei. J Comp Neurol 370(2):247-61, 1996.

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