Nota: El propósito principal de este blog es el de llamar la atención sobre el hecho de que el uso inadecuado del ultrasonido prenatal es claramente peligroso y puede estar vinculado a la creciente prevalencia de algunas enfermedades del neurodesarrollo. Se necesitan tomar medidas urgentes por parte del gobierno para regular el uso de esta técnica. La venta de equipo a personal no-medico (por ejemplo, Amazon.com o eBay) debería prohibirse. Además, el uso de la ecografía para imágenes de recuerdo, debería de ser prohibido.

Introducción

El término de ultrasonido se refiere a la oscilación de ondas sonoras que viajan a través de un medio, ya sea gaseoso, líquido o sólido, a una frecuencia muy alta. Estas ondas también se conocen como ondas de compresión, ya que producen una compresión y rarefacción alterna (un efecto de tira y jala) cuando las mismas viajan a través de un medio. El sonido audible suele viajar a 10-20.000 ciclos por segundo. Por comparación, las ondas de ultrasonido se desplazan a una frecuencia mucho más alta, es decir varios millones de ciclos por segundo. En el reino animal, los murciélagos, las ballenas y los delfines utilizan el ultrasonido para la ecolocación de objetos en su entorno, lo que les permite tanto el navegar y como el capturar a sus presas.

La idea de utilizar el ultrasonido para fines prácticos se produjo después del hundimiento del Titanic en el cambio de siglo, cuando el sonar se propuso como un modo de detección para el componente sumergido de un iceberg. De hecho, la primera máquina de ultrasonido fue capaz de detectar a un iceberg a 2 kilómetros de distancia! Unos años más tarde, la amenaza de los submarinos alemanes durante la Primera Guerra Mundial (1914-1918) creó un impulso para desarrollar aún más la tecnología de ultrasonido. Durante la Segunda Guerra Mundial (1939-1945) los submarinos comprendian menos de 2 % de la Marina de los EE.UU., pero hundieron más de 55% de la marina de guerra de Japón. Por lo tanto, la detección de submarinos por ultrasonido se priorizó promoviendo así una tecnología emergente .

A mediados de la década de 1950 un médico escocés de nombre Ian Donald tomo prestada una máquina de ultrasonido, que había sido utilizado para detectar fallas en la metalurgia, con el fin de investigar las diferencias en la densidad de los tejidos en masas abdominales obtenidas por biopsia de más de cien pacientes. Sus resultados, publicados en The Lancet fueron bien recibidos en el campo de la medicina. El potencial de uso de la técnica con el fin de visualizar el feto humano pronto se realizo y su uso se extendió rápidamente Equipo comercial estuvo disponible en el1963, y el ultrasonido formó parte de la norma de atención en obstetricia para finales de los 1970.

Ultrasonido y su Uso en Obstetricia

Los principales usos de la ecografía en obstetricia son:

El diagnóstico y la confirmación del embarazo precoz
Sangrado vaginal durante el embarazo temprano
Determinación de la edad gestacional y la evaluación del tamaño del feto
El diagnóstico de malformaciones fetales
La localización de la placenta
Los embarazos múltiples
Los cambios en la cantidad de líquido amniótico
Determinacion del grosor nucal (cuello) (para ayudar a identificar los trastornos cromosómicos) (ver: http://en.wikipedia.org/wiki/Nuchal_scan)

El ultrasonido se utiliza en la obstetricia con el fin de visualizar el embrión o el feto dentro del vientre de la madre. A pesar de su amplio uso, no parece haber un claro beneficio para el uso de la ecografía en embarazos de bajo riesgo. Múltiples estudios de datos, así como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos han llegado a la conclusión de que:

» … Ni una reducción de la morbilidad perinatal (enfermedad) y mortalidad (muerte), ni una menor tasa de intervenciones innecesarias pueden esperarse al utilizar el ultrasonido de manera rutinaria. »

A pesar de la falta de beneficios para el uso de la ecografía en el embarazo de bajo riesgo su uso se ha incrementado de forma exponencial en los últimos decenios. En Canadá, el número medio de exámenes de ultrasonido experimentado por una mujer embarazada de bajo riesgo varía entre 3 a 4. En los EE.UU., prácticamente todos los embarazos de bajo riesgo reciben el estudio, por lo general entre 18 y 20 semanas cuando se le conoce como «la ecografía prenatal de rutina» (ver: http://bit.ly/1cYtjWq).
Junto con el aumento en el uso de ultrasonido, un número de resultados pobres del embarazo se han observado, como ejemplo, ha habido un mayor riesgo de operaciones cesáreas innecesarias cuando se utiliza el ultrasonido durante el tercer trimestre de embarazo. El ultrasonido también puede conducir erróneamente a la interrupción del embarazo (aborto) cuando se confunde la gravedad de una anomalía fetal subyacente. Además, dado que aproximadamente el 10 % de los ultrasonidos da resultados poco claros, las madres son sometidos a exámenes adicionales y la ansiedad continua hasta el final de su embarazo. Por ello no es sorprendente que una revisión de la literatura ha condenado el uso de la ecografía en la mayor parte de uso para embarazos de poco riesgo.

Ultrasonido y Autismo

El uso de la ecografía fue desregulada en la década de 1990 como consecuencia de una epidemia de obesidad. En este sentido, un aumento de ocho veces en la energía fue permitido por la FDA con el fin de visualizar mejor los bebés de mujeres obesas. Este período de tiempo coincide con la creciente prevalencia del autismo en nuestro país. Este tipo de correlación no implica causalidad (véase : http://bit.ly/JVs8jz ). A decir verdad, ninguna de las pruebas de apoyo que voy a dar muestra una relación causal. Sin embargo, las mismas indican la necesidad de realizar más estudios y aplicar la precaución al usar la técnica.

Mi inclinación a considerar el ultrasonido como un posible factor de riesgo para los trastornos del espectro autista (TEA) se deriva de varias líneas de evidencia:

1 ) Los resultados adversos de la ecografía se observan con frecuencia en el autismo. El uso de ultrasonido se ha informado que produce retraso del crecimiento, retraso en el habla, dificultades de aprendizaje (dislexia), y aumento en la prevalencia de zurdos. Todos estos factores se ven comúnmente en los trastornos del espectro autista (TEA).

2 ) Los factores de riesgo que promuevan ya sea un mayor número de exámenes de ultrasonido durante el embarazo o un aumento de la energía son también factores de riesgo para ASD. Esta coincidencia es evidente en embarazos donde la madre es obesa, de mayor edad, multíparas (gemelos o trillizos) o hay evidencia de una amenaza de aborto.

3 ) Los estudios epidemiológicos en los países del tercer mundo (Somalia), donde la prevalencia del autismo parece ser baja (junto con su menor uso de la ecografía) se dispara cuando emigran a países industrializados. Además, poblaciones seleccionadas dentro de las naciones industrializadas (por ejemplo, los Amish) que tienden a renunciar al uso de la ecografía aparentemente tienen una menor prevalencia de autismo.

4 ) Los estudios en animales de diferentes especies (pollitos y roedores) han demostrado cambios en el mantenimiento de un fenotipo con autismo, por ejemplo, cambios en el aprendizaje, la actividad locomotora, y la socialización (este último no causados por la ansiedad).

5 ) El modo de acción de los ultrasonidos bien podría explicar la neuropatología del autismo. El ultrasonido tiene efectos sobre las poblaciones de células germinales y su capacidad para regular los factores de crecimiento esta bien establecida. La FDA ha permitido el uso de ultrasonido para activar la regeneración de tejidos en fracturas óseas, y un efecto de crecimiento similar se ha observado para el cartílago. En blogs y publicaciones anteriores he detallado cómo el autismo (tanto idiopático y sindrómico) parecne ser el resultado del mismo mecanismo fisiopatológico: la división de las células germinales y su migración anómala durante el desarrollo del cerebro (ver Casanova et al, 2013 y el siguiente blogs: http://bit.ly/1eDrlSS y http://bit.ly/18iI4pw).

6 ) El efecto potencial del ultrasonido sobre las células germinales podría ayudar a explicar el sesgo de género en el autismo debido a los efectos protectores de los receptores de estrógeno en estas células. Un sesgo similar de género se observa en otras condiciones que afectan a las células germinales periventriculares (por ejemplo, hemorragias en la prematuridad extrema).

7 ) Anomalías migratorias siguen la división de las células germinales cuando las mismas suceden en un tiempo anomalo. Agrupaciones de células se han observado en la sustancia blanca, el borramiento de laminas en la corteza cerebral y desarreglos en su organización minicolumnar toos se han observado en el cerebro en individuos autistas. La corteza muestra evidencia de malformaciónes (displasias) que pueden ser explicas por defectos migratorias. En la ecografía prenatal, Ang et al (2006), utilizando un modelo de ratón, mostró anormalidades migracionales y alteraciones corticales.

Ninguna de las pruebas anteriormente proporciona una relación causal, pero indican la necesidad para mayor investigación.

Discusión

La ecografía no es una técnica inerte con efectos secundarios inocuos. Stanton y colaboradores (2001) han informado de que los ratones expuestos a dosis típicas de ultrasonido obstétrico exhiben una disminución significativa en la división celular y la muerte celular cuando se estudió el intestino delgado. Estos efectos son típicamente el resultado final de las acciones térmicas y mecánicas causadas por las ondas de sonido de alta frecuencia. En efecto, se observaron efectos secundarios tales como los descritos por Stanton después del uso inicial de la técnica. Cuando las ondas de ultrasonido de alta potencia se utilizaron en primer lugar como sonar se notaron escuelas de peces muertos flotando en la superficie del agua. Más recientemente, el uso de sónar ha conducido a la extinción en masa de las ballenas. Varamiento en masa de este mamifero se han reportado en las Islas Canarias, Grecia, Madeira, las Islas Vírgenes de Estados Unidos, y muchos otros lugares (http://www.nrdc.org/wildlife/marine/sonar.asp). El efecto letal de la ecografía en el pescado ha exigido la regulación de esta técnica para fines marítimos, pero no se realizan intentos similares para proteger a los seres humanos! Para aquellas personas que creen que la ecografía es inocua y es sólo una forma de obtener una bonita imagen de su bebé, por favor, miren una pelicula de cómo estas ondas sonoras de alta frecuencia pueden mover objetos: http://t.co/gvhTzz3iYz

Los resultados, como peces muertos causados por el sonar, llamaron la atención sobre los efectos biológicos importantes e inesperados de la técnica. Los efectos térmicos del ultrasonidos llevaron a la investigación adicional que propició el uso de esta técnica para el calentamiento del tejido. El ultrasonido se utiliza en la actualidad por los terapeutas físicos y ocupacionales a fin de romper el tejido de la cicatriz y adherencias, así como para reducir la inflamación, la hinchazón y los depósitos de calcio. El ultrasonido también se utiliza comúnmente para la dispersión de emulsiones. El ultrasonido de alta intensidad dispersa líquido de una fase en una segunda fase (por ejemplo, aceite en agua). La emulsificación se realiza mediante pequeñas burbujas que implosionan provocando asi ondas de choque extremas y chorros de líquido a alta velocidad en el líquido circundante.

Durante las primeras décadas del uso de ultrasonido en la atención prenatal, el FDA regulo estrictamente los niveles absolutos de intensidad para poder aplicar la tecnica. Ahora, sin embargo, el riesgo se evalúa en tiempo real siguiendo los índices térmicos y de cavitacion tan sólo disponibles en la pantalla del propio equipo. Esto ha transferido el control sobre la tecnica de una autoridad reguladora (FDA), a el usuario (Barnett et al. 2000). Para complicar las cosas, la fiabilidad de la máquina es disputada. Recientemente, una serie de estudios de evaluación de las tasas de error de transductores de ultrasonido reveló que, de los siete equipos examinados de diferentes fabricantes (un total de 676 transductores), en promedio el 40% de los transductores eran defectuosos (Mårtensson et al. 2009). Todas las empresas analizadas mostraron un mínimo de tasa de error del 20%, mientras que una empresa probó tan alto como 67%. Un estudio independiente realizado por el mismo grupo de investigación mostro que de los transductores de ultrasonido en un hospital, 81 de las 299 máquinas en uso activo eran defectuosos (Mårtensson et al. 2010). Es imperativo que las máquinas de ultrasonido realizen como han sido destinadas: transductores defectuosos nos llevan a la pregunta de si los índices de seguridad se pueden medir confiablemente. Con el equipo defectuoso actual, no hay forma de asegurar que las exposiciones realizadas no están alcanzando niveles dañinos.

Además del uso de transductores cuestionable, los profesionales que habitualmente utilizan la ecografía en sus prácticas parecen estar mal educados sobre los posibles riesgos de la exposición al ultrasonido. En una encuesta de 130 usuarios, el 82.3% no logró demostrar la comprensión del término “índice térmico” y el 96.2% no logró demostrar comprensión del “índice mecánico”, que mide los niveles de cavitación en el tejido. Alarmante, sólo el 20% de los usuarios sabía donde estos índices de seguridad se encontraban en las máquinas (Sheiner et al. 2007). Mientras que la seguridad del paciente depende ahora del rendimiento de la máquina y el juicio del usuario, está claro que la desregulación del FDA ha transferido la seguridad de la tecnica a los hombros de un equipo defectuoso y al bajo nivel educativo de los usuarios.

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